中美医疗的差别

最近上海封城，搞得民怨沸腾。我在跟家人朋友讨论的时候，想了很多事情。大多数想法都没时间记录下来。因为正好给个朋友介绍了一下我在美国看病的经历，就写了一点关于中美医疗制度的比较。

（我只能比较一下波士顿和上海这两个我最熟悉的城市。这两个城市在各自国家都拥有最好的医疗资源，其它地区的情况可能并不相同。）

其中一个显著的区别是收费流程。在中国，普遍是“先交费，后治病”。虽然现在有些地方已经实现了医保实时结算，但病人通常需要在挂号、检查、拿药的每一个环节先去窗口或自助机上刷卡结账，之后才能进行下一步。而在美国，通常是“先治病，后付费”。除了挂号时可能需要现场支付一小笔挂号费，其余大头费用都是医院先给保险公司寄账单。保险公司审核报销后，剩下的账单往往要在病人看完病几个星期甚至几个月后，才会寄到病人家中。

在中国，如果病人没钱，医院可能会拒绝治疗；但如果病人还有钱，那么医院为了多赚钱，会倾向于过度医疗。病人只要还负担的起，一般不会为了省钱而承受耽误病情的风险。我在上海工作的时候，只要觉得有哪疼了，哪不舒服了，就立刻去医院。医院通常有用的，没用的，CT，B超之类的都查一遍。我小时候更是如此，只要一感冒就去医院，一去就是打一个星期的青霉素。长大后才知道，绝大多数感冒是病毒引起的，青霉素这种抗生素对病毒一点用都没有，小时候的疼全白受了。现在国内医院也开始严控抗生素了，改成了一发烧就挂水（输液），其实，也基本上就是安慰剂作用。

美国医生严格遵循“诊疗标准”（Standard of Care）。如果诊疗标准认定你的病无需药物干预（比如早期的新冠轻症），医生会坚决让你回家自愈，而不是为了安抚你的情绪将你收入医院。新冠刚开始时，很多国人无法理解这种理念。我们这里有位女士确诊阳性后，以为自己应该进重症监护室，但在医生看来，她的血氧指标良好，只需居家隔离。她认为医生是在“放弃治疗”或草菅人命，恐慌之下隐瞒病情飞回国，结果没进重症室，却因妨害传染病防治进了拘留所。这其实是两种医疗文化对于“轻症处理”的巨大观念冲突。

美国医保，尤其是商业保险五花八门，我也没有精力全研究一遍。不同医保之间最主要的差别在于 Deductible (自付额)，Copay (挂号费/共付额)，Coinsurance (共保比例)，住院费、救护车费用，等等这些数字的不同组合。就是说你可以选择保险出钱之前自付的部分是多少，每次看病挂号费出多少，自付比例出多少，救护车自付出多少等等。

比如我特别喜欢往医院跑，所以医保总是尽量买贵的，也就是保险保费高，看病花钱少的：自付额和共保比例我都选了 0，也就是全部由保险出，挂号费也选了比较低的，普通门诊每次10 美元，急诊每次 100 美元。

也有人（尤其是年轻力壮、觉得自己不会生病的）会选择高自付额（High Deductible）的保险计划。比如前 3000 美金的医药费都由自己出，超过部分保险才管，这样每月的保费就很低。配合这种计划“健康储蓄账户”（HSA）。 这种账户允许存入税前收入用于支付医药费（相当于用免税的钱看病），且账户里的钱如果当年没用完，可以一直滚存甚至用于投资。这种“低保费 + HSA省税 + 投资增值”的组合，非常受健康年轻人的青睐。

中美医保还有一个巨大的差异在于赔付上限。美国的正规医保通常是“上不封顶”的。即便医药费高达几百万美元，只要属于医疗必要范围，保险公司必须赔付。相比之下，中国医保通常设有最高支付限额（封顶线），年度报销超过一定数额（通常是几十万人民币）后，医保便不再覆盖，超出的天价费用往往只能由病人自己承担。

但不管怎么样，美国医院主要是朝保险公司要钱。如果保险公司认为有过度医疗的嫌疑是会拒绝向医院付款的，所以医院为了避免收不到钱，会倾向于谨慎治疗。我大约 20 年前第一次体验了在美国看病。我当时发高烧，感觉自己快要不行了，强打精神来到医院。按照中国经验，高烧应该挂水。结果美国医生在确认为我是病毒引起的流感后，只给我开了一周剂量的处方抗病毒药，和非处方的退烧药。美国医院和药房也是彻底分开的，不能靠卖药赚钱，所以对于开处方药也是非常谨慎。后来在美国常住，多数时候去医院，并不会直接去看专科医生。我们去见的是“全科医生”或者叫“家庭医生”，他们的角色是医疗体系的“守门人”。一般情况下，病人不会直接去找专科医生，而是先咨询全科医生。全科医生能解决大部分常见病，如果搞不定再给病人开“转诊单”（Referral）去看专科。我多数时候从医生那里得到的结论都是：你没病，回家去吧。试过几次后，我也就不像在上海时候那样，总往医院跑了。

坊间常传在美国看全科医生要提前几个月排队，应该是误传。需要等待几个月的一般是看名医或是做体检。这至少在波士顿这里，虽然门诊确实需要预约，但诊所通常都会为突发的急症预留名额，一般当天就能约上。即便自己的家庭医生太忙，无法约上，美国还有遍布社区的 Urgent Care（急促护理中心），通常随到随看，充当了中间缓冲的角色。真正的急诊（ER）是留给极度危急情况的。比如我唯一一次去急诊是因为眼睛被树枝划伤，一刻都不敢耽误，才直接冲去了急诊。

作为在中美两地看病对比的一个典型的例子是我和我爸看耳石症的经历。这不是个传染病，但我们俩恰好差不多同时期都得了这个病，症状都是眩晕、呕吐。我爸在中国看的，CT、核磁一通操作下来，并没有什么真正的发现，然后开了一大堆不相关的药回家。我在美国看的病，家庭医生听完描述，并没有开检查单，而是让我在床上做了一组特定的转头躺下动作（Dix-Hallpike 测试）。确诊是耳石症后，她跟我说我的病 3 天内就会缓解，7 天内就会痊愈。然后给我介绍了一套复位手法（Epley Maneuver），就是利用重力把耳石转回原位的操作。我没吃一粒药，也没拍一张片子，就回家了。

中美这两种制度都有各自优缺点的。

中国的方式容易造成资源浪费，中国的医疗资源本就不及美国。我每次去医院，医院都挤满了人，排队要排几个小时。可能那里面相当一部分人都跟我一样，纯粹是去寻求安慰的。尤其是遇到新冠疫情这样的情况，大家都很恐慌的时候。医院会被轻症患者挤满，从而耽误了救治那些更需要被救治的重症患者。

美国这边医院里的患者就少的多了。即便在新冠疫情最严重的时期，我也没有在医院里见到拥挤不动的病人。因为余量够大，在疫情出现的时候才可能应对的更从容。美国的医生，一般每天只接待十来个病人，压力相对（中国医生）小多了，收入又高，所以他们对待病人的态度非常好。对待儿童更是格外的好，小画书、玩具、冰激凌都是现成的。我在美国遇到的每一个医生态度都特别好，绝对不亚于商店里向我推销的售货员。在中国，一个门诊医生一天处理上百个病人都是常态，别说好态度，能耐心听完病人讲话的就算不错了。我还遇到过张口就骂病人的医生。

美国医疗最大的问题就是贵。医生准入门槛高，又不能像中国那样薄利多销，于是就高收费。跟医生聊几句，至少也要付个几百美金的。一个国内收费一千人民币的门诊小手术，在美国可能要上万美金。还是说我看耳石症的经历吧，我爸在中国做了一大堆检查，拿了一大堆药；我在美国只是和医生聊了二十分钟。虽然过程差别巨大，但最后效果相同，我俩付给医生和医院的钱也是差不多的。虽然直接付款的是保险公司，但羊毛出在羊身上。医疗系统的高收费，最终转嫁到了每个人身上 - 我们要么需要缴纳高昂的商业医保保费，即便有公司分担，这部分成本也变相压缩了我们的到手工资。这就是为什么美国医疗虽然技术顶尖、服务周到，却依然饱受诟病的原因：它太贵了。